摘要：保險(xiǎn)賠案處理涉及被保險(xiǎn)人索賠和保險(xiǎn)人理賠兩個(gè)方面，完善的風(fēng)險(xiǎn)管理體系有利于提高賠案處理的效率，合理實(shí)現(xiàn)被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的心理預(yù)期，有效規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，維護(hù)保險(xiǎn)雙方的公平和利益。文章從被保險(xiǎn)人索賠及保險(xiǎn)人理賠兩個(gè)角度，以機(jī)構(gòu)設(shè)置及職責(zé)確定、運(yùn)作程序和風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)這三方面為切入點(diǎn)深入分析和闡述了工程項(xiàng)目業(yè)主和保險(xiǎn)人在工程保險(xiǎn)賠案處理中的風(fēng)險(xiǎn)管理體系，具有較高的理論性和可操作性。

　　關(guān)鍵詞：工程保險(xiǎn)；索賠；理賠；風(fēng)險(xiǎn)管理

　　工程保險(xiǎn)周期長(zhǎng)、技術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生頻繁、損失金額較大。因此從工程保險(xiǎn)合同簽訂的開(kāi)始，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人便應(yīng)建立起完善的風(fēng)險(xiǎn)管理體系，設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)管理的負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)，明確各自在賠案處理過(guò)程中的權(quán)利與義務(wù)。

　　一、被保險(xiǎn)人索賠的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)

　　1．機(jī)構(gòu)設(shè)置及職責(zé)確定。

　　在工程保險(xiǎn)中，項(xiàng)目業(yè)主作為主要的被保險(xiǎn)人，應(yīng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理與工程保險(xiǎn)賠案相關(guān)的一切事務(wù)，維護(hù)被保險(xiǎn)人在索賠中的正當(dāng)權(quán)益，推動(dòng)賠案處理的順利開(kāi)展。專(zhuān)設(shè)機(jī)構(gòu)的職責(zé)主要涉及以下幾方面：

　�。�1）在風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的第一時(shí)間內(nèi)接收出險(xiǎn)單位的事故報(bào)案，分析判斷保險(xiǎn)責(zé)任；

　�。�2）趕赴現(xiàn)場(chǎng)初勘取證，安排保險(xiǎn)公司及公估人現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)合查勘，組織賠案公估理算及協(xié)調(diào)，跟蹤賠案處理，組織單位和人員提供保險(xiǎn)人所需的相關(guān)資料證明。

　�。�3）向出險(xiǎn)單位解釋保單條款和保險(xiǎn)規(guī)定及最終理算結(jié)果等。

　　由此可見(jiàn)，專(zhuān)設(shè)機(jī)構(gòu)的職責(zé)貫穿賠案處理的始終。由于對(duì)工程保險(xiǎn)條款和相關(guān)法規(guī)具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)，專(zhuān)設(shè)機(jī)構(gòu)能為保險(xiǎn)公司順利處理賠案提供各種便利。更重要的是，它能夠使被保險(xiǎn)人不因工程保險(xiǎn)索賠中的某些作為或不作為喪失獲取經(jīng)濟(jì)賠償或給付的權(quán)利，有力維護(hù)了工程項(xiàng)目業(yè)主獲取全部合理賠付的合法權(quán)益。

　　2．索賠程序。

　　索賠程序可以簡(jiǎn)單表述如下：

　�。�1）出險(xiǎn)報(bào)案；

　�。�2）緊急施救；

　　（3）保險(xiǎn)責(zé)任判斷；

　　（4）緊急通知和事故報(bào)告；

　�。�5）現(xiàn)場(chǎng)初勘；

　�。�6）現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)合查勘；

　�。�7）證據(jù)材料提供；

　�。�8）協(xié)助公估理算；

　�。�9）協(xié)助再次查勘現(xiàn)場(chǎng)和補(bǔ)充材料；

　�。�10）接受最終理賠報(bào)告。

　　3．索賠中的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)。

　　索賠中風(fēng)險(xiǎn)管理的根本原則是被保險(xiǎn)人在行使索賠權(quán)利的過(guò)程中，既要保護(hù)自身工程或財(cái)產(chǎn)的安全，又要爭(zhēng)取積極有利的條件促使雙方公平、合理地處理賠案，使被保險(xiǎn)人得到及時(shí)、合理的經(jīng)濟(jì)賠償或給付，提高索賠效力，以迅速恢復(fù)工程建設(shè)，避免不必要的爭(zhēng)執(zhí)和訟訴。具體的風(fēng)險(xiǎn)管理原則如下。

　�。�1）時(shí)效性原則。時(shí)效性原則規(guī)定了被保險(xiǎn)人行使索賠權(quán)利的時(shí)間效力，具體體現(xiàn)在三方面：

　�、賵�(bào)案及時(shí)；

　�、谑┚燃皶r(shí)；

　�、鬯髻r及時(shí)。出險(xiǎn)單位在出險(xiǎn)后的第一時(shí)間內(nèi)應(yīng)及時(shí)向業(yè)主和其專(zhuān)設(shè)機(jī)構(gòu)報(bào)案，此為報(bào)案的及時(shí)性原則。在報(bào)案之后，業(yè)主和出險(xiǎn)單位應(yīng)及時(shí)組織人員消除風(fēng)險(xiǎn)事故，搶救未受損的工程或財(cái)產(chǎn)，防止損失進(jìn)一步擴(kuò)大，此為施救的及時(shí)性原則。及時(shí)的施救費(fèi)用可以得到保險(xiǎn)公司的合理補(bǔ)償，補(bǔ)償金額一般不超過(guò)工程保險(xiǎn)金額。此外，在專(zhuān)設(shè)機(jī)構(gòu)確定風(fēng)險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司提出索賠，此為索賠及時(shí)性原則。

　�。�2）真實(shí)合法原則。被保險(xiǎn)人在向保險(xiǎn)公司提出索賠要求時(shí)，要做到構(gòu)成索賠條件的因素是真實(shí)可靠的，各種證明文件和材料及索賠手段是合法的。對(duì)于偽造有關(guān)證明資料或其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對(duì)其虛報(bào)部分不承擔(dān)賠付責(zé)任。其行為如果不合法并構(gòu)成犯罪的，被保險(xiǎn)人將被追究刑事責(zé)任。

　�。�3）有理、有據(jù)原則。“有理”原則是指被保險(xiǎn)人充分依據(jù)保險(xiǎn)法和工程保險(xiǎn)合同的相關(guān)條款，維護(hù)自身獲取合理保險(xiǎn)保障的權(quán)益，公開(kāi)、公正地與保險(xiǎn)人及公估人商談索賠過(guò)程的每一環(huán)節(jié)，討論最終賠付結(jié)果，用法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同維護(hù)索賠權(quán)利。“有據(jù)”原則是指在索賠過(guò)程中，被保險(xiǎn)人應(yīng)出具所有與賠案處理相關(guān)的文件資料，協(xié)助保險(xiǎn)人和公估人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查和取證。被保險(xiǎn)人要想獲得比較合理的賠償，必須做好災(zāi)后的資料收集和整理工作，良好的文件管理系統(tǒng)是成功獲得索賠的必要條件。積極主動(dòng)地尋求有價(jià)值的數(shù)據(jù)資料是維護(hù)自身在賠案處理中合法權(quán)益的關(guān)鍵。

　　（4）面對(duì)第三方索賠的緘默性原則。在發(fā)生第三者責(zé)任事故造成第三方人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損害時(shí)，除緊急情況外被保險(xiǎn)人在未取得保險(xiǎn)人和公估人書(shū)面同意前，不要以口頭或書(shū)面形式表示對(duì)損失負(fù)有責(zé)任并承諾賠款或予以解決，也不要修理第三方的損失財(cái)產(chǎn)。

　　（5）保留代位求償權(quán)原則。如果被保險(xiǎn)工程或財(cái)產(chǎn)事故是由第三者責(zé)任引發(fā)的，被保險(xiǎn)人除了通知保險(xiǎn)人之外還應(yīng)向第三者提出索賠。即使被保險(xiǎn)人為避免向第三方索賠造成的不便而直接向保險(xiǎn)人索賠，也應(yīng)以書(shū)面形式向第三者提出索賠，為保險(xiǎn)人保留代位求償?shù)臋?quán)利，使保險(xiǎn)人在履行對(duì)被保險(xiǎn)人賠償?shù)牧x務(wù)之后有權(quán)利再向第三者追償。

　　二、保險(xiǎn)人理賠風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)

　　保險(xiǎn)業(yè)是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，保險(xiǎn)人是承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的主體。在工程保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人要兼顧保險(xiǎn)雙方的公平和利益，及時(shí)合理地進(jìn)行相關(guān)賠付，滿(mǎn)足業(yè)主轉(zhuǎn)嫁工程風(fēng)險(xiǎn)的心理預(yù)期，避免道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的發(fā)生。理賠效率的提高有利于提升企業(yè)形象，使工程保險(xiǎn)的發(fā)展既能滿(mǎn)足現(xiàn)代工程建設(shè)轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的需要，又能提高保險(xiǎn)公司工程保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)工程保險(xiǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

　　1．理賠程序。

　　在工程保險(xiǎn)中，工程建設(shè)期長(zhǎng)，工程風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜，理賠的技術(shù)含量也較高。理賠的程序簡(jiǎn)單表示如下：

　�。�1）接到被保險(xiǎn)人的索賠請(qǐng)求；

　�。�2）通知經(jīng)紀(jì)公司、公估人和再保險(xiǎn)接收人；

　�。�3）聯(lián)合查勘現(xiàn)場(chǎng)；

　　（4）收集相關(guān)證據(jù)材料；

　�。�5）公估理算出具初步理算報(bào)告；

　�。�6）預(yù)付賠款；

　�。�7）再次查勘現(xiàn)場(chǎng)，收集相關(guān)補(bǔ)充材料；

　�。�8）定損，出具最終理算報(bào)告；

　�。�9）賠付；

　�。�10）向再保險(xiǎn)人攤回賠款。

　　2．理賠風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)。

　　完善的理賠風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)是構(gòu)建經(jīng)營(yíng)工程保險(xiǎn)的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵，而理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體系的構(gòu)建在于培養(yǎng)保險(xiǎn)公司以下幾方面的能力：

　�。�1）調(diào)查取證能力。保險(xiǎn)公司在接到損失通知后，應(yīng)立即派人到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)受損保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行調(diào)查，以便正確掌握事故范圍、損失程度、性質(zhì)影響和原因等情況，為理賠的責(zé)任確定、損失評(píng)估、賠款理算等工作奠定基礎(chǔ)。為了對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失情況提供充分有利的證據(jù)，需對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)拍照，在必要情況下，還應(yīng)繪制事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖，對(duì)損失數(shù)量進(jìn)行清點(diǎn)，有時(shí)還要用儀器進(jìn)行檢驗(yàn)和勘測(cè)并保留資料。保險(xiǎn)公司應(yīng)盡量收集能證明事故原因、損失數(shù)量、損失金額等內(nèi)容的記錄、證明、發(fā)票、工程量清單和被保險(xiǎn)人的事故報(bào)告等，對(duì)損失較大的案件還要查封被保險(xiǎn)人的會(huì)計(jì)帳。

　�。�2）責(zé)任確定能力。保險(xiǎn)公司應(yīng)在審核被保險(xiǎn)人提供的單證齊全、真實(shí)的前提下，對(duì)照保險(xiǎn)條款中涉及賠償責(zé)任的規(guī)定，分析和審核風(fēng)險(xiǎn)損失是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，包括：

　�、俜治鍪鹿试�因，核定造成損失的原因是否屬保險(xiǎn)責(zé)任。

　�、诖_定事故發(fā)生的時(shí)間是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)。

　�、鄞_定損失是否發(fā)生在保險(xiǎn)單規(guī)定的施工場(chǎng)地或地址。

　�、軐徍藫p失的工程和財(cái)產(chǎn)是否包括在保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)。

　　⑤判定損失金額是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。

　　（3）評(píng)估定損能力。工程保險(xiǎn)賠償金額與保險(xiǎn)標(biāo)的受損程度密切相關(guān)。其基本原則是：損失程度越重，賠償金額占保險(xiǎn)金額的比例就越大。在工程保險(xiǎn)評(píng)估定損中，通常采用以下三種方法：

　�、侔词袌�(chǎng)價(jià)格評(píng)估。如果保險(xiǎn)標(biāo)的遭受損毀，保險(xiǎn)公司可以按同等類(lèi)型物品在市場(chǎng)上的價(jià)格來(lái)確定保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際損失，作為賠償依據(jù)。

　�、谠诒ｋU(xiǎn)標(biāo)的遭受部分損失但可以修復(fù)時(shí)，按恢復(fù)原狀所需費(fèi)用評(píng)估，并視為被保險(xiǎn)人遭受的實(shí)際損失。但由于技術(shù)的更新或材料的考究改變?cè)�有結(jié)構(gòu)或質(zhì)地使費(fèi)用增加的，對(duì)于增加的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不予以賠償。

　�、弁贫ㄈ珦p。受損的保險(xiǎn)標(biāo)的不能修復(fù)或恢復(fù)費(fèi)用超過(guò)保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際價(jià)值，即為全損或推定全損。損毀的如果是工程，應(yīng)以工程的實(shí)際完成投資為損失金額；如果損毀的是施工設(shè)備和已建筑竣工的工程，應(yīng)以其保險(xiǎn)金額為損失金額。

　　（4）賠付能力。在出現(xiàn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的重大賠款，案情相對(duì)清楚但又尚不能結(jié)案的情況下，首席保險(xiǎn)人有責(zé)任將預(yù)付賠款支付給被保險(xiǎn)人，并安排賠款攤回。預(yù)付賠款一般為總賠款金額的30%左右，目的是提高理賠效率，幫助被保險(xiǎn)人迅速恢復(fù)工程建設(shè)。

　　在理算師出具最終理算報(bào)告后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，首席保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)負(fù)責(zé)將賠款劃付給被保險(xiǎn)人。為了方便平時(shí)零星賠款的支付，首席保險(xiǎn)人還可與共保人建立一定金額的小額賠償基金，用于平時(shí)的小額賠付。在確定賠案的損失金額后，賠款可由理算師直接支付給被保險(xiǎn)人，但每次賠付的最高限額不應(yīng)超過(guò)賠償基金。如果其他共保人不能按規(guī)定時(shí)間劃付賠款，應(yīng)由首席保險(xiǎn)人墊付，如果共保人的任何一方不能履行賠付責(zé)任，則由其余共保人按共保比例分?jǐn)偂?

　　（5）攤回賠款的能力。當(dāng)預(yù)付賠款或最終賠款在一定數(shù)額內(nèi)，首席保險(xiǎn)人可自行支付后再通知其他共保人，其他共保人在接到首席保險(xiǎn)人通知后，將各自相應(yīng)的份額付給首席保險(xiǎn)人。當(dāng)預(yù)付賠款或最終賠款超過(guò)一定數(shù)額后，首席保險(xiǎn)人需立即通知其他共保人，并在其他共保人向其劃付應(yīng)分?jǐn)偟慕痤~后將賠款支付給被保險(xiǎn)人。當(dāng)預(yù)付賠款或最終賠款數(shù)額巨大時(shí)，首席保險(xiǎn)人應(yīng)首先取得國(guó)際再保人同意付款的確認(rèn)通知后，再向其他共保人發(fā)出賠款通知。其他共保人在收到通知后的一定時(shí)間內(nèi)向首席保險(xiǎn)人劃付應(yīng)分?jǐn)偟慕痤~，之后由首席保險(xiǎn)人一并劃付給被保險(xiǎn)人。在共同保險(xiǎn)人墊付全部賠款或預(yù)付賠款的情況下，首席保險(xiǎn)人應(yīng)從再保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人處攤回相應(yīng)的由再保險(xiǎn)人承擔(dān)的賠款，在規(guī)定的工作日內(nèi)，首席保險(xiǎn)人根據(jù)相應(yīng)共保比例將所攤回的賠款劃撥到其他共保人指定的帳戶(hù)。

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